Qualidade de atendimento na radiologia: Preenchimento de dados de pacientes

Todos os exames de pacientes que são realizados em um aparelho de radiologia (modalidade) precisam ter os dados preenchidos de alguma forma, importantíssimo que estes dados sejam preenchidos de forma correta, isto esta ligado diretamente a qualidade de serviço que o cliente irá receber da instituição, vamos ver o porquê neste artigo.

Os dados que normalmente preenchemos de um paciente entre a admissão e realização de exames são:

• Dados pessoais: nome, sobrenome, sexo, idade, endereço, etc.
• Identificadores do paciente: Prontuário, numero de acesso, etc.
  
• Dados relátivos ao exame: tipo de exame, contraste, anestesia, etc.
  

Depois de realizado o exame, as imagens dos pacientes são identificadas com estes dados e são armazenadas no PACS (sistema de gestão de imagens)

Vamos tentar visualizar um pouco da estrutura de armazenamento do PACS, para entender a consequencia dos preenchimentos de dados de pacientes, através de perguntas simples

Pergunta: Mas dentro do sistema PACS, como sei que este exame é de tal paciente?
Resposta: Cada paciente é identificado por nome, sobrenome e prontuário. Isto faz ele não receber exames de outro paciente.Em pacientes homónimos, temos como diferencia-lo pelo numero de prontuário diferente.

Pergunta: Mas se eu preencher os dados de um paciente e fazer o exame do outro?
Resposta: Cada sistema tem um critério de "match", quer dizer, precisa comparar alguns parâmetros nome, sobrenome, numero de prontuário, se estes estiverem iguais o paciente A receberá os exames do paciente B. Resultando uma troca completa de exame. Agora se houver um parametro errado, o sistema alerta e pode ser corrigido manualmente. Não que um exame de um paciente em um outro não possa ser corrigido, mas da muito mas trabalho e do ponto de vista da instituição é bem perigoso, podendo acarretar serias consequências, como cirurgicas erradas, etc.

Pergunta: Neste mesmo paciente como sei que um exame é de uma determinado tipo, exemplo Tomografia, ressonância, ultrassom, raio x?
Resposta: Cada exame tem um campo que identifica qual o tipo de exame, exemplo: TC (tomografia) , RM (ressonância magnética) , US (ultrassom) , CR (Radiologia computadorizada), DR, ES, XA, etc. O próprio equipamento que gera as imagens manda esta informação. Alem disto temos um campo que contem a descrição do exame.

Pergunta: Então em um prontuário temos todos exames de uma paciente, mas como separo os exames que o paciente fez hoje dos anteriores?
Resposta: Existe um numero identificador chamado Accession number ou numero de acesso, para cada exame realizado o paciente receberá um número único em toda instituição.


Então podemos concluir que preenchimentos errados dos dados de um paciente podem acarretar sérias consequências? Sim, com certeza, podendo variar de um atraso no exame ao extremo de uma cirurgia errada.

Mas como podemos evitar isto?

Sabemos que os erros podem ocorrer por duas causas principais: humano ou maquina.

Quem erra mais? O humano, vamos chama-lo carinhosamente de "pecinha na frente do teclado".
Todas as estatisticas são medidas em: um erro em um milhão, um erro a cada 100.000, etc. Então quanto mais preenchimentos (digitação de dados) fizermos, mas erros teremos.

A idéia então é deixar a "pecinha" que preenche os dados o maior tempo possível longe dos preenchimentos. Mas como?

Fazer o preenchimento somente uma vez, e replicar estes dados pelo sistema. Nossa quantas pós graduações, MBA´s, temos que fazer para chegar a esta conclusão obvia?

Como fazemos o preenchimento só uma vez? Para resolver isto temo uma palavra magica chamada: Worklist - tradução ao pé da letra: preenchimento automático de dados em modalidades, ou lista de trabalho.

Todos equipamentos médicos, pelo menos os mais novos, tem um recurso chamado Worklist, este recurso permite preencher os dados nas consoles dos equipamentos automáticamente, reduzindo os erros por falta de padronização,etc.

Os dados são preenchidos no RIS( Sistema de gestão da radiologia) ou no ( HIS) Sistema de gestão hospitalar são distribuidos padronizados em toda instituição, para os equipamentos que geram imagens e estas imagens são armazenadas no PACS. Estas integrações de sistemas, podem proliferar os erros, erros de preenchimento na admissão do paciente, vão aparecer errados no RIS e em consequencia nas imagens do paciente.

Outra coisa, existe uma limitação de preenchimento de tamanho dos campos, os americanos que criaram o padrão não tem nomes com 10 sobrenomes e alguns equipamentos não tem campos tão longos tambem. Resumindo então temos que abreviar e para abreviar é preciso ter um padrão e se cada setor do hospital preencher de uma maneira, temos uma outra fonte de problemas.

Alem da digitaçao de nomes errados as "pecinhas" ainda fazem abreviações por conta própria.

Vejam alguns erros mais comuns de preenchimento manual, por exemplo o paciente esta fazendo varios exames no Hospital:

Paciente : João Carlos da Cunha Matto de Orleans
Na tomografia: João C da Cunha Matto O
No Raio X: Joao C C Matto Orleans
No Ultrassom: João C C M O

Os sistemas não tem inteligencia a ponto de saber que estes pacientes são os mesmos, o que acontece é que estes diversos erros de preenchimento devem ser corrigidos manualmente pelo administrado PACS.

Em 99,9999% dos casos normalmente os problemas são descobertos antes do paciente pegar os exames.

Resumo da história:

Quanto mais equipamentos tiverem Worklist, os dados são preenchidos somente uma vez automaticamente, teremos menos retrabalho e consequentemente mais qualidade para o paciente.

Os erros de preenchimento ocorridos diretamente nos equipamentos médicos são maiores que os erros sistemicos (preenchimento na admissão dos pacientes).

Precisamos então treinar este pessoal que preenche 'esta unica vez' para não errar. Erros vão acontecer, mas estatisticamente muito menor que o preenchimento manual. E quando ocorrer o erro é preciso criar uma forma de comunicação rapida com a equipe de administração do PACS para corrigir.

Sistemas hibridos ou puros? PACS, RIS, HIS, GED, LIS, CIS

O PACS é um sistema especializado em armazenar e distribuir imagens médicas, o RIS um sistema especializado em laudos de radiologia e agenda, o HIS é um sistema de gestão hospitalar, o GED um sistema de gerenciamento eletrônico de documentos, o LIS sistema de gerenciamento de laboratório, o CIS, um sistema de laudos especializado em cardiologia.

Não é meio estranho se você comprar um sistema de gestão hospitalar e vem junto um RIS, um PACS ou um GED? Estanho é mas acontece no mercado, mas vamos discutir os aspectos disto.

Você ja foi a uma pizzaria? Você deve ter a sua favorita, que na sua opinião reúne tudo que uma boa pizzaria pode ter: a pizza com aquele sabor, textura, aroma, cobertura, o restaurante com um ambiente agradável, atendimento excelente,etc. Os cara são feras em fazer pizza, são os especialistas em pizza. Agora você acha que eles fazem o melhor churrasco? A melhor feijoada? A melhor paella? Acho que é difícil.

Com os sistemas PACS,RIS, CIS, LIS, etc acontece a mesma coisa, uma empresa que tem uma linha de produtos extensa acaba não fazendo nada direito.

Ou a empresa se especializa em um nicho e faz aquilo bem feito ou esqueça, esta empresa vai colocar no mercado um produto fraco que acaba nunca atendendo um publico exigente e em busca de novidades técnologicas na área de radiologia/TI.

Pergunte o road map do seu fornecedor. Road map é a linha do tempo do produto, o que ele vai ser nos próximos 1, 2, 3, 4 anos, etc. Quanto mais avançada, segura e organizada a empresa, mais longo é o road map do produto que ela esta vendendo.

Não vai surgir um produto bom em um mês, existe varias etapas de desenvolvimento. Ou você acha que vai falar em uma reunião na sexta-feira ,o que você quer e o fornecedor desenvolver no fim de semana e te apresentar na segunda-feira.

Todo produto é resultado de um projeto, um projeto esta sempre apoiado em três pontas:custo, tempo e qualidade. Se você corta muito os custos, tende a diminuir a qualidade, se o tempo for longo para desenvolver um produto o custo aumenta, se o tempo for muito curto afeta a qualidade.
Não existe milagre, nem tudo que é caro presta, mas se o produto é muito barato pode ter certeza que não presta. (Nelsão).

Outra coisa que observo é o devaneio de alguns, tipo: vamos adaptar o PACS para virar um GED, vamos guardar todos os documentos da instituição. Vai ser nota fiscal, junto com foto de sinistros de carros, junto com exames de tomografia, junto com ordens de serviços scaneadas. Vai ser uma beleza.

Também outra muito boa, vamos armazenar as imagens de radiologia junto com o HIS (sistema de gestão hospitalar, vamos usar o mesmo "storage", a mesma estrutura de servidores e rede.Praticamente são dois sistemas muitos parecidos..Xii o "storage" estourou a sua capacidade e parou o sistema hospitalar todo. E agora apago as informações demográficas dos pacientes ou suas imagens de radiologia?

Quando for adquirir um produto sério, é preciso montar uma RFP, que é na verdade uma série de questionamentos sobre o produto, seu road map, seu suporte técnico, tempo de garantia, contrato de mão de obra, custo depois da garantia, funcionalidades desejadas do produto, etc, etc, etc.

Quem nunca implantou ou não tem experiência na área não sabe o que perguntar para a empresa que esta fornecendo.

Você já comprou alguma coisa com pressa? A pressa é inimiga da perfeição, muitas vezes é verdade... mas também não vai ficar dois anos pesquisando um produto que quando você comprar vai sair de linha.

Eu prefiro sistemas puros, são especializados no que fazem, tem uma evolução constante de técnologias e um horizonte de desenvolvimento.

Desafios do Filmless no Brasil - Paradigmas a serem quebrados

O sistema PACS veio para ficar e sua principal função é acabar com os filmes radiológicos.

Mas isto é muito bonito de se falar, mas na pratica vemos que as coisas não tão fáceis como se parece.



Vejam algumas considerações ou dúvidas importantes:

• Vamos acabar com os filmes e entregar o que para o paciente? cd´s? Papel?


• Muitos médicos ainda oferecem resistência ao utilizar cd´s e realmente estes não são tão práticos como os filmes.


• Alguns médicos não tem equipamentos adequados para carregar uma tomografia ou ressonância com muitas imagens, sem antes travar seu computador.

• Os softwares de visualização de imagens em cd precisam ser compatíveis com o Windows XP, Windows Vista, Macintosh.

• Qual o tempo de vida útil de um cd?

• O Hospital precisa guardar o exame do paciente por quantos anos?

• Vamos disponibilizar exames na internet, um exame de tomografia tem aproximadamente 1000 imagens, o médico precisa carregar todas estas imagens?

• Para que o paciente precisa ver imagens de radiologia?
  

Administrador do PACS, leve-me ao seu líder..

Há uns 5 anos atrás o nome de Adminstrador do PACS nem era conhecido, praticamente eramos alienigenas dentro de um hospital. Não eramos da Tecnologia de Informação (TI) e nem da Radiologia, pairavamos em uma nuvem entre este dois setores.

Hoje apesar do grande desconhecimento do publico em geral, o Admistrador do PACS esta mais consolidado na sua função: traduzir a informatica para os médicos e traduzir a radiologia para o pessoal de TI. É practimente a função de um roteador, desculpe pessoal da radiologia, fui muito pro lado de TI..rss

Mas falando sério, a formação de uma administrador do PACS tem que ser uma mistura de TI e Radiologia e deve conter os seguintes conhecimentos:

• Administração de sistemas operacionais: Windows e Unix
• Administração dos sistemas de armazenamento (Storage)
• Adminstração das ferramentas do PACS
• Noções de banco de dados
• Aplicativos de radiologia
• Gerenciamento de projetos
• Conhecimentos de modalidades (Tomografia, Ressonância Magnética, Ultrasom, etc)
• imagens médicas
• DICOM
• HL7

Pelo que eu tenho percebido os administradores tem corrido contra o tempo e aprendido na pratica, o que as vezes pode ser perigoso. Sem um curso adequado ou muiot menos troca de informações e experiências com outros administradores.

Nos últimos eventos que estive nos EUA, encontrei somente uma pessoa do Brasil, de Porto Alegre, estava apresentando um painel.

Cortes grosso e cortes finos o que isto tem a ver com o Administrador do PACS? Com o hospital?

Vamos falar um pouco de exames de radiologia, por exemplo, um exame de tomografia computadorizada (CT ou TC), é composto por diversas imagens que são geradas pela passagem em alta velocidade do tubo de raio X pelo corpo do paciente.

Me desculpe o pessoal da Engenharia clinica, biomédicos, mas eu sempre fiz um paralelo de um Tomográfo e uma Ressonância Magnética a um cortador de frios.. eu sei que os aparelhos são complexos, custam milhões... mas...

Depois esta massa de dados é processada e geram imagens, como se fossem fatias de "mortadela" do corpo.

O que muda na nomeclatura destas fatias é a posição do corte:












Mas depois de todas estas explicações, onde o administrador do PACS entra nisto? O que preocupa tanto?

Casa vez mais as modalidades (Tomografos, Ressonâncias), geram mais imagens, isto do ponto de vista do paciente é ótimo, pois os exames ficam mais precisos. Consegue-se perceber detalhes que antes passava despercebido.

Porem para o hospital alem do equipamento que geram as imagens ficar mais caro, é preciso armazenar todas estas imagens. Antes os exames de tomografia tinham em médica 300 a 700 imagens, hoje chegam a 3.000 imagens. Sem querer ser muito técnico, mais um exame de tomografia com 3.000 imagens precisa de 1,5 GB de espaço em armazenamento.

Muitas vezes os hospitais só prestam atenção ao lindo tomografo que foi adquirido, reportagens, capa de revista, etc.. mas alguem pensou em como armazenar todas as imagens gerada por estes equipamentos? Ai é que entra o Adminstrador ou Gerente do PACS, planejamento de armazenamento, ciclo de vida dos dados,etc..

Resolvido o problema do armazenamento? Ok, estamos salvos... mas será que as Workstations de Diagnóstico dos radiologistas suportam todas estas imagens? É preciso rever isto..

E se for em um hospital de grande porte, é bem provavél que não existam mais filmes, é tudo digital agora.. os computadores das alas, Pronto atendimento, UTI e centro cirurgico suportam carregar esta quantidade de imagens ao mesmo tempo?

Uma informação que precisamos saber: os exames são realizados e reconstruidos com diversas espessuras de cortes das imagens. As fatias variam de espessura e servem a determinados publicos:

Cortes finos - Gerados em grande quantidade, normalmente de 0,5 mm, só servem para os radiologistas realizarem os laudos e depois podem ser descartadas ou escondidas dos usuários finais. Os médicos internos, médicos externos dos pacientes, não precisam e nem tem tempo para ver os cortes finos.

Cortes grossos - São reconstruções que interessam do ponto de vista clinicos, não perdem tempo vendo um excesso de imagens.

Outros recursos:

Imagens Chaves - O radiologista, quando no momento de realização do laudo, pode assinalar imagens com anormalidades, que ficam destacadas do restante das imagens.

Conclusão:

Preste atenção ao ciclo de armazenamento das imagens, filtre os exames e mostre somente o que realmente interessa e faça uso dos recursos de imagens chaves, o ganho de produtividade será com certeza alto.

O sistema de radiologia tem que crescer com equilibrio, aumento de modalidades é necessário uma revisão no sistema de armazenamento do PACS, processamento, tempo de resposta da rede, tudo isto tem que ser levado em conta. Aumento de clientes numero de licenças, etc.

Equilibrio é tudo..

Formas de comercialização do PACS

Existem varias formas de comercialização /aquisição de um sistema PACS:

In-a-Box ou caixa de prateleira
O sistema PACS pode ser comercializados in-a-box, como um pacote fechado, onde o cliente paga um valor unico e a empresa fornece o hardware, o software e a instalação.

Prós - A empresa ou hospital ficam mais proximos da administração, existe maior transferência de conhecimentos técnicos entre a instituição médica e a empresa fornecedora.
Contras- Alto custo inicial, empresa fica responsavel por aquisição de novas atualizações de hardware e software. Sendo necessário contrato de manutenção para ter direitos a novas atualizações do produto e contrato de suporte mensal.

Serviços PACS
Outra forma é a aquisição do PACS como um serviço, isto é, o cliente paga um valor mensal por exame armazenado e a empresa de PACS fornece todos equipamentos, software, instalação e dimensiona o crescimento conforme a demanda. O cliente compra somente as Workstations de Diagnósticos.

Prós -Paga-se mensalmente pelos serviços e em caso de necessidade de crescimento pelo aumento de demanda de imagens armazenadas, esta é feita automaticamente pelo fornecedor.

Contras - Nem sempre vale a pena em função da quantidade de imagens geradas por mês, é preciso fazer os calculos. Pois para pequenos volumes, pode ficar mais caro que a aquisição.

Serviços de PACS com diagnóstico - Mais comum no mundo do que se pensa, existe uma modalidade que funciona da seguinte forma, o hospital cliente envia os exames realizados para uma instituição que recebe, armazena e realiza laudo dos exames.

Estes são casos que o hospital não tem como investir em uma aquisição deste porte e terceiriza inclusive os laudos. Isto acontece muito nos EUA com a India, onde o fuso horario ajuda, pois quando é noite nos EUA, os radiologistas indianos (que normalmente são formados no EUA), estão realizando laudos de dia e enviam no proximo dia dos EUA.

Prós - Agilidade, investimento baixo que é a aquisição do link de internet.

Contras -Em caso erros de laudos, não existe no Brasil uma legislação clara de quem pode ser responsavel pelo laudo.

Quando estive em Austin em 2006 no evento SCAR http://www.scarnet.net/scar2006/ (principal evento no mundo de PACS e RIS que agora mudou o nome para SIIM -Society for Imaging Informatics in Medicine), tive a oportinidade de visitar o Hospital Seton Health, que trabalha terceirizando o diagnóstico de outros hospitais e clinicas com uma empresa chamada ARA (Austin Radiological Association) http://www.ausrad.com/

Afinal o que é o PACS?

O PACS ao contrário do que a maioria pensa não é o programa de aceleração do crescimento (PAC), nem o programa de agentes comunitarios da saúde (PACS). PACS é um conjunto de software, infraestrutura e hardware que permite a aquisição, distribuição e visualização de imagens médicas.

O termo PACS quer dizer (Picture Archiving and Communication System - Sistema de Comunicação e Arquivamento de Imagens).

O PACS não é somente a adoção de um sistema, seja em uma clinica ou Hospital, é a mudança de paradigma, sai o filme de radiologia e entra o sistema digital, ocorre com isto uma mudança de cultura, esta mudança altera a rotina dos clientes internos e externos: médicos, enfermeiras, fisioterapeutas e pacientes. E toda mudança pode gerar insegurança, resistência, etc. Então esteja preparado...

Do ponto de vista técnico, o PACS é composto de computadores servidores de redes, sistemas de armazenamentos (Storage), softwares de banco de dados e de aplicativos.